Spielsucht: mit Spielen zum Glück

 

Das pathologische Glücksspiel ist keinesfalls ein neues Phänomen, erlangte jedoch in den letzten Jahren zunehmend an Bedeutung, da immer häufiger Personen mit einer Spielsuchtproblematik die spezifischen Behandlungseinrichtungen aufsuchen.

 



Unklar ist bei der Spielsucht nach wie vor die nosologische Einordnung, da das pathologische Glücksspiel in der ICD-10 den Impulskontrollstörungen zugeordnet wird und sich dort zusammen mit der Kleptomanie, der Pyromanie und der Trichotillomanie findet, obwohl es zwischen diesen Krankheitsbildern doch beträchtliche Unterschiede gibt. In entsprechenden Fachdiskussionen zeichnet sich immer deutlicher der Trend ab, die Spielsucht den Abhängigkeitserkrankungen zuzuzählen, da die Patienten mit pathologischem Glücksspiel in der Regel die Kriterien des Abhängigkeitssyndroms erfüllen. In den spezifischen Suchteinrichtungen lässt sich auf jeden Fall ein stetig ansteigender Zulauf von Personen, die an einer Spielsuchtproblematik leiden, bemerken. Das kommerzielle Glücksspiel zählt mittlerweile zu den größten Wirtschaftszweigen in Europa, bei Wachstumsraten zwischen fünf und zehn Prozent. Diese dynamische Entwicklung hat natürlich auch eine Zunahme der Spielkonsumenten und damit auch der Spielsuchterkrankten zur Folge.

Geschichte

Erste Zeugnisse von Glücksspielen finden wir in der ägyptischen Kultur um etwa 3.000 v. Chr. Eines der ältesten und auch am weitesten verbreiteten Glücksspiele war das Würfeln, welches, abgesehen von den Ägyptern, auch bei den antiken Griechen und Römern sehr beliebt war. Römische Dichter berichten über das Spielen als „das größte aller Laster“, sodass Kaiser Justinian I. (527–565  n. Chr.) schließlich sämtliche Glücksspiele verbot. Im Mittelalter gab es wiederholte Versuche, das Glücksspiel zu verbieten. Aus dem 12. Jahrhundert stammt ein Erlass des englischen Königs Richard Löwenherz, dass niemand, der von geringerem Stand als ein Ritter war, um Geld würfeln durfte. Auch die zahlreichen Verbote im Spätfeudalismus konnten die ausufernde Spielleidenschaft in vielen europäischen Ländern nicht beeinflussen. Im 17. Jahrhundert erfand der französische Mathematiker und Philosoph Blaise Pascal das Roulette. 1895 stellte der deutsche Auswanderer Charles Fey in Amerika den ersten „einarmigen Banditen“ auf und dieser startete fortan seinen Siegeszug durch die Welt der Spielcasinos.

Epidemiologie

Zur Epidemiologie in Österreich liegen derzeit keine repräsentativen Daten vor. Wir verfügen lediglich über regionale Untersuchungen und grobe Schätzungen, wie für die Bundesländer Wien und Kärnten. Analog zu internationalen Untersuchungen ist jedoch in Österreich auch mit Prävalenzen zwischen 0,5 und 2% beim pathologischen Spielen zu rechnen.

Merkmale der Spielsucht

Die Glücksspielsucht tritt typischerweise bei Männern bereits in der Adoleszenz, bei Frauen meist erst im mittleren Lebensabschnitt auf. 90% aller pathologischen Spieler sind Männer, wobei aber der Anteil der Frauen stetig zunimmt.

Bei 70% ist der gewerbliche Geldspielautomat das alleinige Glücksspielmedium, weitere 20% spielen in Casinos, dort vor allem Roulette, der Rest verteilt sich auf Kartenspiele und Sportwetten. Nicht zu unterschätzen ist das zunehmende Angebot von Glücksspielen im Internet. Mittlerweile hat der Spieler die Möglichkeit, nahezu jedes Glücksspiel auch online zu betreiben, dieses ist daher leicht und zeitunabhängig verfügbar.

Je schneller ein Spiel abläuft, desto suchtgefährdender ist es. Es sind also vor allem die sogenannte Ereignisfrequenz und das Auszahlungsintervall, die die Suchtpotenz des jeweiligen Spiels bestimmen. Weiters entscheidend sind gewisse Kompetenzanteile des Spielers. Wird er aktiv in das Spiel einbezogen, wie zum Beispiel durch Drücken der Start/Stop- oder Risiko-Taste oder auch durch die Möglichkeit, Einsätze zu variieren, wird ihm das Gefühl vermittelt, das Glücksspiel in besonderer Weise beeinflussen zu können, was wiederum seine Spielmotivation steigert.

Ein weiteres typisches Merkmal von Spielautomaten ist das überdurchschnittlich häufige Auftreten von sogenannten „Fast-Gewinnen“. Dem Spieler wird vermittelt, nur knapp einen Gewinn verpasst zu haben, und er wird somit zum Weiterspielen animiert.

Auch besondere optische und akustische Signaleffekte, durch die der Spieler Zuwendung, Entspannung und auch Geborgenheit erlebt, wirken stimulierend.

Eine Besonderheit beim pathologischen Glücksspiel mit einer besonders intensiven Ausprägung stellt das so genannte „magische Denken“ dar. Dabei handelt es sich um eine fast unkorrigierbare Überzeugung des Spielers, im nächsten Spiel zu gewinnen beziehungsweise die Gewinnzahlen „spüren zu können“. Gerade dieses magische Denken stellt oftmals eine große Hürde und Herausforderung in der Behandlung von Spielsüchtigen dar. Der Entstehungsverlauf einer Spielsucht kann aufgrund entsprechender klinischer Erfahrungen in drei Phasen eingeteilt werden (Tab. 1).

Pathogenese

Der Entstehung und Aufrechterhaltung der Spielsucht liegen vielfältige Ursachen zugrunde. Biologische, psychologische und soziale Faktoren bedingen eine individuelle Vulnerabilität, die als Prädisposition bezeichnet werden kann. Als häufige Prädispositionsfaktoren gelten vermindertes Selbstwertgefühl, Beziehungsstörung und eine Erregungsdysregulation. Das Glücksspiel vermittelt dem Spieler, negative Gefühle zu vermeiden, Spannungen abzubauen oder auch einen besonders intensiven Erregungszustand zu erleben. Komorbide Störungen, die nicht selten erst im Verlauf der Spielsucht in Erscheinung treten können, können dann als krankheitserhaltende Faktoren wirksam werden.

Diagnose der Spielsucht

Verbindliche internationale Kriterien für pathologisches Glücksspiel bzw. Spielsucht sind derzeit nicht verfügbar. Wo nun das pathologische Glücksspiel klassifikatorisch einzuordnen ist, ist derzeit hoch umstritten. Sowohl in der ICD-10 wie auch im DSM-IV wird das pathologische Glücksspiel derzeit der Restkategorie „abnorme Gewohnheiten und Störungen der Impulskontrolle (ICD-10, F 63.0) zugeordnet. Aufgrund klinischer Beobachtungen sowie psychopathologischer Analysen erscheint es aber aufgrund der Komplexität des Krankheitsgeschehens zielführender, die Kriterien des Abhängigkeitssyndroms in modifizierter Form zur Anwendung zu bringen (Tab. 2). Je mehr Kriterien zutreffen, desto sicherer die Diagnose „Spielsucht“. Vor allem dem fünften Kriterium, der zunehmenden Zentrierung des Lebens auf das Spielen, kommt im forensisch-gutachterlichen Bereich eine besondere Bedeutung zu, da es retrospektiv nicht simuliert werden kann und damit als ein weitgehend untrügliches Merkmal in Gutachtensfragen angesehen werden kann.

Komorbidität und Folgen von Spielsucht

Bei der Spielsucht findet sich eine hohe Komorbidität mit anderen Suchterkrankungen, aber auch mit affektiven Störungen, Angststörungen und Persönlichkeitsstörungen. Bei einem Viertel der Spieler findet sich eine stoffliche Abhängigkeit, hier vor allem die Alkoholabhängigkeit. Angsterkrankungen werden mit über 40% als psychiatrische Erkrankung diagnostiziert. Bei rund der Hälfte der pathologischen Spieler sind depressive Störungen als Komorbidität zu beobachten. Bei jedem vierten Spieler findet sich mindestens ein Selbstmordversuch in seiner Spielerkarriere. Persönlichkeitsstörungen zeigen über 60% der Spieler, hier vor allem die narzisstische Persönlichkeitsstörung.

Typische Folgen des Glücksspiels sind auch Verschuldung und Delinquenz. Die meisten Spieler, die in Behandlung kommen, sind mit durchschnittlich 40.000 Euro verschuldet; die häufigsten Delikte dienen immer der Geldbeschaffung, meist Scheckfälschung, Diebstahl oder Betrug. Bei erfolgreicher Behandlung und erreichter Spielabstinenz treten in aller Regel keine neuerlichen Straftaten auf.

Therapie

In einem Erstgespräch wird nach genauer psychiatrischer Exploration die Diagnose der Glücksspielsucht sowie eventueller komorbider Erkrankungen gestellt. Weiters wird das Ausmaß der Spielsucht sowie der sozialen Folgen wie Verschuldung und familiärer sowie beruflicher Belastung geklärt.

Doch nicht nur Krankheit und ihre negativen Folgen werden diagnostiziert, sondern sehr wohl auch, im Sinne einer ressourcenorientierten Diagnostik, die individuellen Fähigkeiten und Stärken des Betroffenen aufgezeigt, um mit ihnen schließlich die Basis für ein autonom geführtes und möglichst freudvoll erlebtes Leben zu legen.

Gemeinsam mit dem Patienten wird nach der Diagnosephase ein individueller Therapieplan erstellt. Die Behandlung der Glücksspielsucht kann prinzipiell ambulant oder auch stationär erfolgen. Eine stationäre Behandlung ist bei frus-tran verlaufenden ambulanten Therapieverläufen beziehungsweise bei schwerwiegenden komorbiden Störungen oder bei massiv ausgeprägter Suchtproblematik empfehlenswert. Die Vorteile in der stationären Behandlung liegen im geschützten Rahmen und in den intensiveren Therapiemöglichkeiten, wohingegen es bei der ambulanten Behandlung von Vorteil ist, dass das Wissen um suchtauslösende Faktoren direkt in die Behandlung einfließt, damit in der Therapie erlernte Strategien auch zielführend eingesetzt werden können.

Häufige Probleme in der Behandlung von Spielsuchterkrankten sind suchttypische Verleugnungs- und Abwehrmechanismen, eine ausgeprägte Familiendynamik und oft komorbide Störungen. Die Spieler „spielen“ auch nicht selten häufig mit Therapie und Therapeuten; sie versuchen Regeln auszureizen und Grenzen zu überschreiten. Aus diesem Grund ist ein zu Beginn der Therapie vereinbarter Therapievertrag beziehungsweise Abstinenzvertrag hilfreich.

Die Komplexität der Spielsucht erfordert differenzierte, integrative und verlaufsorientierte Behandlungskonzepte. Die Therapie verläuft in individuellen Behandlungsmodulen, wobei der Schwerpunkt in psychotherapeutisch geführten Gruppen und Einzelsitzungen sowie in psychosozialer Betreuung liegt.

In Einzeltherapien werden nicht nur individuelle Konflikte bearbeitet, sondern auch Ressourcen und Stärken des Patienten diagnostiziert und gefördert. Die Gruppentherapie dient als Ort der gegenseitigen Unterstützung und Reflexion. Im Bereich der Sozialarbeit wird abgesehen von einer Schuldenaufstellung beziehungsweise Schuldenregelung auch im Rahmen eines Geldmanagements am adäquaten Umgang mit Finanzen gearbeitet.

Zusammenfassung

Das pathologische Glücksspiel ist als hochkomplexe psychische Störung anzusehen und es braucht daher auch komplexe und vielfältige Behandlungsangebote, um ihrer Herr werden zu können.

Katamnesestudien im Bereich der Glücksspielsucht sind noch sehr rar. Österreichweite epidemiologische Studien fehlen bisher noch. Bisher durchgeführte Studien zur stationären Behandlung von pathologischen Spielern zeigen, dass bei einem Drittel der Erkrankten mit der Behandlung eine lang dauernde vollständige Abstinenz erreicht werden kann, bei einem weiteren Drittel immerhin eine deutliche Besserung des Spielverhaltens.

 

 

Klinik Bad Herrenalb
Fachklinik für psychosomatische Medizin
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